A prática de exercícios físicos proporciona inúmeros benefícios para qualquer ser humano. Particularmente na diabete, os exercícios possuem qualidades marcantes tanto na prevenção quanto no tratamento (CANCELLIÉRI 1999). Pacientes com diabetes freqüentemente têm múltiplos fatores de risco para doenças cardiovasculares, e um estilo de vida saudável, incluindo uma maior atividade física, é essencial para prevenir e tratar a diabete (FRONTERA, DAWSON & SLOVIK; 1999). É importante ressaltar que existem várias formas de se prescrever a atividade física ideal para o diabético sendo necessário, entretanto, que se conheçam os benefícios e os possíveis riscos relacionados a esta população.
INTRODUÇÃO
A diabetes se refere a um conjunto de diversas doenças diferentes. Os tipos mais comuns de diabetes são o tipo 1, ou imunomediada diabetes melito, e o tipo 2, ou insulinorresistente diabetes melito. Um terceiro tipo, a diabetes melito gestacional, pode ocorrer durante a gravidez (AMERICAN DIABETES ASSOCIACION; 2002).
A diabete é uma doença causada pela hiposecreção de insulina pelas células beta das ilhotas de langerhans situadas no pâncreas. As células beta se tornam mais suscetíveis aos vírus, o que favorece o desenvolvimento de anticorpos auto-imunes que destroem estas células. Este processo pode ocorrer rapidamente ou ao longo de vários meses ou vários anos. Em outros casos parece haver uma simples tendência hereditária para a degeneração das células beta, ou para defeitos na regulação da secreção e/ou ação da insulina (GUYTON & HALL; 1997); (FRONTERA, DAWSON & SLOVIK; 1999).
O que caracteriza o diabete é um aumento da glicemia de jejum e pós-prandial, que resulta da diminuição da secreção de insulina absoluta (como no tipo 1), ou relativa (como no tipo 2), da diminuição da ação da insulina ou de ambas (FRONTERA, DAWSON & SLOVIK; 1999). Todas as causas de diabetes levam a hiperglicemia, que constitui a característica básica da doença (SILVEIRA NETO; 2000).
Fatores ambientais contribuem para a resistência à insulina, e sugere-se que estes fatores devem interagir com uma predisposição genética para que ocorra o diabete (SILVEIRA NETO; 2000). Os mais importantes são a obesidade (particularmente a deposição de gordura intra-abdominal), inatividade física e idade avançada. A inatividade é considerada o principal fator a explicar o excesso de peso encontrado na sociedade moderna. Inúmeros estudos têm demonstrado estreita relação entre consumo calórico, obesidade e inatividade, tanto em crianças quanto em adultos. A obesidade diminui o número de receptores insulínicos nas células-alvo da insulina em todo o corpo, fazendo com que a quantidade de insulina disponível seja menos eficaz na promoção de seus efeitos metabólicos, e a presença de concentrações elevadas de glicose e/ou ácidos graxos livres podem comprometer adicionalmente a função das células beta (GUYTON & HALL; 1997); (FRONTERA, DAWSON & SLOVIK; 1999); (SILVEIRA NETO; 2000). A hiperfagia por si só, é responsável por alguns níveis de resistência à insulina, como se pode comprovar pelo declínio nos níveis de glicose plasmática ocorrido nos pacientes diabéticos do tipo 2 que se submetem a uma dieta de restrição calórica (SILVEIRA NETO; 2000).
No diabete melito, a maioria das características patológicas pode ser atribuída a um dos três efeitos principais da falta de insulina, a saber: (1) menor utilização de glicose pelas células corporais com o conseqüente aumento da concentração sanguínea de glicose; (2) depleção de proteínas nos tecidos corporais; e (3) aumento acentuado da mobilização de gordura das áreas de armazenamento da gordura, produzindo metabolismo lipídico anormal e também o depósito de lipídios nas paredes vasculares (GUYTON & HALL; 1997).
Na ausência de insulina ocorre a hidrólise dos triglicérides armazenados, liberando para o sangue circulante grande quantidade de ácidos graxos e glicerol, conseqüentemente a concentração plasmática de ácidos graxos livres começa a se elevar em alguns minutos (hiperlipidemia). O excesso de ácidos graxos no plasma promove a conversão pelo fígado de alguns ácidos graxos em fosfolipídio e colesterol, que leva ao rápido desenvolvimento de aterosclerose, arteriosclerose, cardiopatia coronária e lesões microcirculatórias, causando freqüentemente ataques cardíacos, acidentes vasculares cerebrais e outros acidentes vasculares em pessoas com diabetes (GUYTON & HALL; 1997); (SILVEIRA NETO; 2000).
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO DIABETE
Os pacientes portadores de diabetes representam um grupo susceptível a inúmeras complicações tanto crônicas quanto agudas, acarretando também na maioria dos casos problemas de repercussão psicossocial. A evolução do diabetes rumo às complicações crônicas está inteiramente relacionada com o mau controle da doença e, portanto, com a manutenção de níveis persistentemente elevados de glicemia; sendo assim, o controle rigoroso dos níveis de glicose no sangue é a principal estratégia para a prevenção das complicações do diabetes (SILVEIRA NETO; 2000).
A principal morbidade da diabete está relacionada com as complicações em longo prazo da hiperglicemia crônica. Estas possíveis complicações podem ser divididas em complicações microvasculares como retinopatia (perda potencial da visão), falência renal (nefropatia), dano aos nervos periféricos (neuropatia), e danos ao sistema nervoso autonômico (neuropatia autonômica), e complicações macrovasculares como doenças cardiovasculares ateroscleróticas, vascular periférica e cerebrovascular, além de constantemente estarem associadas a outros fatores de risco ateroescleróticos mesmo em indivíduos não diabéticos como hipertensão arterial, hiperlipdemia, obesidade e resistência à insulina (FRONTERA, DAWSON & SLOVIK; 1999).
Pessoas com diabete tipo 2 desenvolvem as mesmas complicações em longo prazo daquelas com diabete tipo 1 (incluindo retinopatia, nefropatia, neuropatia e doença macrovascular), e precisam ser triadas para esses problemas antes de iniciar um programa de exercícios (FRONTERA, DAWSON & SLOVIK; 1999).
Segundo SILVEIRA NETO, os principais fatores de risco para o desenvolvimento de complicações macrovasculares e microvasculares são a hipertensão, a hiperlipidemia, a hiperglicemia, o sedentarismo e o tabagismo. Em todos estes fatores o professor de educação física pode interagir direta e/ou indiretamente através da mudança de comportamento de seu aluno, usando para isso a atividade física.
BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA
Desde 1922 vários autores verificaram a interação da insulina com a atividade física e os benefícios no tratamento do diabete. A partir de então a tríade dieta, medicamentos (quando necessário), e exercício, fundamentados em um processo educacional, formam o princípio do tratamento desta doença (SILVEIRA NETO; 2000).
Exercícios são a parte mais divertida da terapia do diabete. Pense no quando "divertido" é espetar a si mesmo com uma agulha ou uma lanceta, tomar pílulas, ou ter que mudar sua dieta, provavelmente suprimindo algumas das suas comidas favoritas. Compare isto com um igualmente importante para sua saúde jogo de tênis, ou uma noite dançante, um passeio de bicicleta, uma caminhada, ou uma refrescante natação. Absolutamente sem discussão (GRAHAM; 1995). Toda e qualquer atividade física pode ser de grande valia para o diabético, sendo necessário sempre se levar em consideração o atual quadro de saúde em que o aluno se encontra.
A maioria dos efeitos diretos da atividade física ocorre porque o exercício normaliza a glicose sanguínea, diminuindo a resistência de insulina e melhorando a sensibilidade a ela. Vários estudos têm demonstrado que o treinamento de exercício pode aumentar a ação da insulina ou diminuir a resistência à insulina, especialmente entre pessoas com alto risco para diabete ou com hiperinsulinemia. Outros estudos mostram que indivíduos fisicamente ativos têm menos probabilidade de desenvolver diabete do que indivíduos fisicamente inativos. O efeito da atividade física parece ser devido à adaptação metabólica do músculo esquelético (aumento da densidade capilar; maior capacidade oxitativa), ou a outras adaptações ao treinamento como um conteúdo aumentado de transportadores de glicose GLUT4 (FRONTERA, DAWSON & SLOVIK; 1999). Como conseqüência, a captação de glicose pelo músculo é incrementada, independentemente de alterações na concentração de insulina circulante (SILVEIRA NETO; 2000).
Em adição à redução aguda da glicemia e ao aumento da sensibilidade à insulina, o exercício regular melhora vários dos fatores de risco reconhecidos de doenças cardiovasculares, como melhora do perfil lipídico (diminuição do LDL, aumento do HDL e diminuição do triglicérides) e da hipertensão, e indivíduos diabéticos têm um maior risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares (FRONTERA, DAWSON & SLOVIK; 1999); (CANCELLIÉRI 1999). A hipertensão está associada com um aumento da incidência e taxa de progressão de retinopatia diabética e neuropatia e, portanto, deve ser tratada de forma mais agressiva. É genericamente aconselhável que os pacientes que apresentem doenças microvasculares dos olhos e rins, já estabelecidas, não participem de exercícios que resultem em um aumento da pressão sistólica acima de 180 a 200 mmhg (SILVEIRA NETO; 2000).
A prática regular de exercícios físicos pode acarretar uma diminuição da dosagem de insulina, e sua importância é fundamental nas terapias onde se objetiva uma menor dosagem de insulina a ser administrada pelo paciente insulino-dependente (SILVEIRA NETO; 2000).
Os benefícios cardiovasculares e metabólicos do exercício são sustentados somente como resultado da soma dos efeitos das sessões de treinamento ou como resultado de mudanças, em longo prazo, na composição corporal (SILVEIRA NETO; 2000), e outro grande benefício da atividade física regular é seu efeito sobre a composição corporal, através do aumento do gasto de energia auxiliando a redução de peso, o aumento da perda de gordura e a preservação da massa magra. Aproximadamente 60% das pessoas com diabetes do tipo 2 são obesas no momento do diagnóstico. Provavelmente a distribuição central de gordura parece ser fator de risco primário adicional para o desenvolvimento do diabete tipo 2, uma vez que a adiposidade na área abdominal ao contrário da periférica eleva a probabilidade de que indivíduos desenvolvam resistência à insulina. A atividade física parece prevenir o diabete tipo 2 não apenas diminuindo a adiposidade, mas também afetando a resistência à insulina e a tolerância à glicose (FRONTERA, DAWSON & SLOVIK; 1999).
SILVEIRA NETO relata em sua obra sobre o constante estresse psicológico pelo qual os recém descobertos diabéticos passam, e cita até mesmo como experiência pessoal (o autor é diabético tipo 1 desde os quatorze anos) o quanto à atividade física pode ser benéfica para o controle desde tipo de estresse; estresse este que pode ter conseqüências bastante negativas para o controle glicêmico. Parece que o estresse psicossocial exerce um efeito direto psicossomático nos mecanismos reguladores neuroendócrinos, que por sua vez, influenciam o controle metabólico. A prática de atividades física promove benefícios fisiológicos e psicológicos, sendo o aspecto de lazer e entretenimento proporcionado pela prática de atividades físicas e esportivas, altamente desejável.
Segundo o mesmo autor, os parâmetros psicológicos passíveis de mudança com o exercício físico podem ser assim visualizados:
DIMENSÕES
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MUDANÇAS
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| Depressão | Diminui |
| Bem-estar | Aumenta |
| Atitude positiva em relação ao trabalho | Aumenta |
| Autoconfiança | Aumenta |
| Autoestima | Aumenta |
RISCOS DA ATIVIDADE FÍSICA
No entanto o exercício também pode piorar várias das complicações a longo prazo do diabete. Em adultos, o exercício pode precipitar angina de peito, infarto do miocárdio, arritmias cardíacas ou morte súbita se houver doença arterial coronariana subjacente. Para se aumentar à segurança, deve ser feita uma triagem cuidadosa em adultos para as complicações em longo prazo do diabete (retinopatia, nefropatia, neuropatia periférica, neuropatia autonômica), antes de prescrever um programa de exercício de intensidade moderada a vigorosa (FRONTERA, DAWSON & SLOVIK; 1999).
A atividade também deve levar em consideração o estado do aluno no momento do início da mesma. Diante de um quadro de glicemia superior a 250 mg/dl, por exemplo, (FRONTERA, DAWSON & SLOVIK; 1999), sugere-se a medição de cetona na urina. O quadro de cetonúria é potencialmente perigoso para o diabético e o exercício acentuará este quadro. Esta situação indica pouca insulina no organismo, com conseqüente diminuição da utilização de glicose como fonte de energia e incremento do metabolismo das gorduras, acarretando elevação dos lipídios e de seus subprodutos no sangue (CANCELLIÉRI 1999). Com este exemplo que não é raro, se percebe a importância de um controle glicêmico constante, que pode ser feito de maneira relativamente fácil através de um glicosímetro. Através deste recurso o diabético pode fazer ele mesmo o exame de sua glicemia em casa, ou na hora em que precisar e sem qualquer dificuldade, sendo os resultados bastante precisos e confiáveis. Sem um controle adequado da glicemia, o diabético fatalmente tenderá a evoluir para as temíveis complicações crônicas da doença (SILVEIRA NETO; 2000).
Lesões das articulações e dos tecidos moles podem ocorrer quando os pacientes com neuropatia periférica realizam exercícios vigorosos (FRONTERA, DAWSON & SLOVIK; 1999).
O exercício agudo provoca um aumento da sensibilidade à insulina e aumento no metabolismo da glicose, que persiste por várias horas após o exercício, podendo ocorrer assim hipoglicemia durante ou após o exercício. De outro lado o exercício de curta duração e grande intensidade está associado normalmente com um aumento transitório nos níveis de glicemia, podendo ocorrer um quadro de hiperglicemia (FRONTERA, DAWSON & SLOVIK; 1999). A hiperglicemia se for grave o suficiente pode produzir lesão imediata e irreversível no sistema nervoso central. A glicose é o único nutriente capaz de ser utilizado pelo cérebro, pela retina e pelo epitélio germinativo das gônadas em quantidade suficiente para supri-lo com a energia necessária (SILVEIRA NETO; 2000), sendo assim um estado de hipoglicemia severa pode ser potencialmente perigoso para o indivíduo.
Outro grande fator de risco em potencial relacionado ao diabete do tipo 2, é que grande parte de seus portadores não sabe que carrega esta enfermidade. Ás vezes a doença pode não apresentar sintomas e continuar evoluindo sem que se dê conta disto, e o diabete só será diagnosticado quando as complicações crônicas já se houverem estalado (SILVEIRA NETO; 2000).
Professor: Fabio Rodrigues
Referência Bibliográfica
CANCELLIÉRI, Cláudio; diabetes & atividade física 1999.
FRONTERA, Walter R., DAWSON David M. & SLOVIK; exercício físico e reabilitação 157:158; 202:214, 1999.
GRAHAM, Cláudia; the diabetes sports and exercise book, 1995.
Guia completo sobre diabetes da American Diabetes Association 2002.
GUYTON, Artur c. & HALL, John e; fisiologia humana e mecanismo das doenças 557:564, 1997.
SILVEIRA NETO, Eduardo; atividade física para diabéticos 2000.
